Une ALD (Affection de Longue Durée) désigne une maladie chronique dont la gravité nécessite un suivi médical régulier et des traitements coûteux. À ce titre, ces pathologies bénéficient d’une prise en charge spécifique de la Sécurité sociale.
ALD exonérante ou non exonérante : dans quels cas doit-on souscrire une mutuelle santé ?
Faut-il souscrire une mutuelle quand on est en ALD ?
L’Assurance maladie a établi une liste d’affections donnant accès à différents droits selon qu’elles sont considérées exonérantes ou non exonérantes.
Ne nécessitant pas de soins coûteux, les ALD non exonérantes (glaucome, arthrose, épilepsie, hypothyroïdie…) sont prises en charge à hauteur du taux habituel proposé par la Sécurité sociale. Ce type d’affection permet cependant de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois ainsi que d’une aide au transport pour recevoir des soins.
Une ALD exonérante (AVC invalidant, diabète, insuffisance cardiaque, Alzheimer, Parkinson, cancer…) ouvre droit, quant à elle, à la prise en charge maximale de la Sécurité sociale (100 %) et permet de bénéficier du tiers payant. Ce remboursement correspond toutefois au plafond maximal défini par l’Assurance maladie. C’est pourquoi, certains frais spécifiques restent à la charge du patient.
De fait, de nombreux frais de santé ne sont pas pris en charge à 100 % dans le cadre d’une ALD exonérante. Ce reste à charge est qualifié de ticket modérateur. Il s’agit notamment des dépassements d’honoraires des spécialistes, du forfait hospitalier, d’un médicament original (en cas de refus de son générique), de la participation forfaitaire de 1 € aux consultations, de la franchise médicale (boîte de médicaments, transport sanitaire, acte paramédical) ou encore d’actes médicaux hors nomenclature non pris en charge par la Sécurité sociale (ostéopathie, acupuncture…).
C’est pourquoi souscrire une complémentaire santé adaptée est essentiel et ce, qu'il s'agisse d'une affection exonérante ou non exonérante. Souscrire une mutuelle permet en effet de prendre en charge les dépenses du ticket modérateur liées à votre ALD ainsi que les soins qui ne sont pas liés à la pathologie.
On prendra soin de choisir une assurance santé adaptée à ses problématiques personnelles de santé (besoins en optique, en dentaire, hospitalisation…) et aux souhaits de prise en charge spécifique (thalassothérapie, naturopathie…). De nombreuses formules existent, il est ainsi recommandé de réaliser des devis ou de s’adresser à un courtier pour comparer les offres.
Par ailleurs, l’avancée en âge laisse bien souvent apparaître d’autres problèmes médicaux spécifiques (maladie chronique, hospitalisation, démence…). Il convient de ce fait d’anticiper les dépenses de santé inhérentes au vieillissement. C’est pourquoi le choix d’une mutuelle senior se révèle souvent pertinent dès l’âge de 50 ans.
Comment déclarer une ALD à sa mutuelle ?
La demande de prise en charge d’ALD d’un patient est réalisée par le médecin traitant et adressée à la CPAM à l’aide d’un formulaire spécifique qualifié de « protocole de soins ». Une fois l’ALD validée par la Sécurité sociale, il convient de mettre à jour la carte vitale de l’assuré dans une pharmacie ou dans une caisse d’assurance maladie afin de bénéficier de la prise en charge à 100 %. Il est également nécessaire de créer un compte sur Ameli.fr afin de suivre ses remboursements.
Si ce n’est pas encore le cas, il est ensuite recommandé de souscrire une complémentaire santé afin de prendre en charge le ticket modérateur ainsi que les frais de santé non associés à son affection de longue durée.
Lorsqu’un contrat de mutuelle a d’ores et déjà été souscrit, il n’est pas nécessaire d’informer son assureur de sa reconnaissance en ALD. En effet, le statut permet de couvrir les dépenses liées à son affection et permet d’éviter l’avance des frais. Lorsqu’il existe un reste à charge, ce dernier est transmis automatiquement à son assurance santé qui complète les remboursements en fonction de la formule souscrite par l’assuré.
Toutefois, en cas d’acceptation d’ALD, il est recommandé de contacter sa mutuelle santé afin de vérifier que les frais nouvellement couverts par la Sécurité sociale ne sont pas redondants avec les garanties du contrat souscrit. Si c’est le cas, il peut être opportun de renégocier son contrat en conséquence afin de réduire ses mensualités.
